1. 문제제기

민주노동당의 심벌은 무상의료, 무상교육, 부유세라 해도 과언이 아니다. 이 세 가지 정책은 사회복지제도가 극히 부족한 우리나라 실정에서 파격적인 정책이었고, 특히 전면화되고 있던 신자유주의 정책에 반기를 들고 진보적 대안정책을 선도하였다는 면에서 진보 개혁적 시민들에게 참신한 정책으로 평가받았다.

그러나 2002년 총선 이후부터는 무상의료, 무상교육의 현실화에 대한 의문이 제기되기 시작하였다. 부유세 국방비 감축 등의 재원조달방안을 제시해 그 현실성을 강조하였으나 선언적인 구호 수준에 머물렀다. 유럽 사민주의국가나 사회주의 나라와는 사회구성과 역사적 특수성이 다른 한국사회에서 공공 의료와 교육의 기본모델(영국식인가, 싱가폴식인가, 베네주엘라식인가, 아니면 한국적 특수 모델인가)에 대한 과학적 분석이 전제되지 않은 상태에서 흔쾌히 국민적 합의가 이루어질 수 없었던 것이다.

특히 무상의료, 무상교육의 막연함을 해소하지 못한 조건에서 재원조달의 방안에 매달린 것은 초점이 빗나간 논리였다. 따라서 한국사회의 특성과 자주민주주의 변혁 단계에 맞는 공적 의료와 교육 체제는 어떻게 재구성되어야 하는가에 대해 이제부터라도 본격적인 연구가 이루어져야 할 것이다.

특히 향후 수년간의 대 공황기에 민생파탄을 막아낼 수 있는 구체적이고 현실적인 당면 의료, 교육 정책의 제출은 더욱 급박해졌다. 이런 숙제를 남겨놓고 여기서는 의료 민영화와 영리화를 본격적으로 추진하는 MB정권의 천민적 신자유주의 의료정책에 맞서 서민들의 의료비 급증과 의료 양극화를 극복할 수 있는 정책대안을 간략하게 서술하고자 한다.

2. 의료 양극화의 현실

사회적 화두로 등장한 양극화와 불평등은 환자가 되어 더 뼈아프게 체험한다. 잘 사는 사람이 더 건강하고 가난한 사람이 더 아프다는 사실은 새삼스러운 것도 아니다. 굶어 죽는 아이와 400만 원짜리 생일상을 받는 아이가 같은 시기에 등장하고 명품 건강검진을 받는 사람들이 있는가 하면 돈이 없어 필요한 수술을 받지 못하는 사람들이 매주 TV에 등장한다.

▲ 미국의 의료보험 시스템의 부조리와 폐혜를 폭로한 영화 <식코>의 한 장면. 절단된 손가락 봉합에 각 1.2만 달러와 6만 달러 견적이 나왔다.

각종 연구통계조사는 말한다. 만약 당신이 사회경제적 지위가 낮다면, 그러니까 육체노동을 하거나 남들에 비해 덜 배웠거나 중소도시나 농촌에 살고 있다면, 그렇지 않은 사람보다 사망할 확률이 더 높다.

1995~1998년 사이에 육체노동자는 비육체적 노동자에 비해 남자는 1.65배, 여자는 1.48배로 사망율이 더 높았다. 대학교 이상을 배운 사람에 비해 초등학교 이하로 교육받은 사람도 남자는 5.11배, 여자는 3.42배나 사망률이 더 높았다. 물질적 결핍수준이 높은 지역에서 사는 사람은 그렇지 않은 지역의 사람보다 사망률이 2배 이상 높다.

마찬가지로 사회경제적 위치가 나쁠수록 건강하지 못할 가능성이 높다. 대도시 남성(여성)에 비하여 읍·면지역 남성(여성)은 건강하지 못할 가능성이 1.79배(1.58배) 높다. 비육체노동에 종사하는 남성(여성)에 비해 실업 상태인 남성(여성)은 2.66배(1.85배), 육체노동에 종사하는 남성(여성)은 1.33배(1.49배) 건강하지 못할 가능성이 높다. 전문대 이상의 교육을 받은 남성(여성)에 비해 초등학교 이하 교육을 받은 남성(여성)은 3.20배(3.31배) 건강하지 못할 가능성이 높다.(2001년 국민건강 영양조사)

이런 불평등은 한 세대에서 그치지 않고 대물림된다. 부모의 가난은 아이의 질병을 부르고, 질병은 다시 낮은 교육과 낮은 소득으로 이어진다. 사회경제적 위치가 낮은 가정에서 태어난 아이가 일찍 사망할 가능성이 높고, 저체중아일 가능성도 높다.

무학인 남성(여성)에게서 태어난 아기는 대학이상 교육을 받은 남성(여성)을 부모로 둔 아기에 비해, 조기사망률이 4.64배(5.18배) 더 높았다. 또 이런 조기 사망율은 아버지가 육체노동자인 경우 1.57배, 어머니가 육체노동자인 경우 1.33배 높았다.

3. 도대체 왜 이런 일이 일어날까? 의료비 본인부담률이 높은 것이 가장 큰 문제다

의사나 약사가 부족해서? 병의원이나 약국이 너무 적어서? 의약품이나 의료장비가 없어서? 그러나 이런 인프라 부족에서 원인을 찾는 사람은 거의 없다. 실제 통계를 보자. 해마다 의사 3천 5백여 명, 약사 천 2백여 명이 사회에 나오고, 그에 따라 병의원과 약국의 수도 증가하고 있다.

의약품과 의료 장비 시장 규모도 해를 거듭할수록 빠른 추세로 커지고 있다. 제약회사는 최근 3년간 급격한 수익 신장을 보이고 있다. 의료 병상 수는 인구 천 명당 5.9개(2003년)로, OECD 19개 국가 평균인 4.3개보다 많다. 국민 1인당 의사 방문횟수는 2002년도에 10.6회 OECD 평균인 7.5회보다 높다.

문제는 돈이다. 의료 이용을 가로막는 가장 큰 장벽은 높은 본인부담이다. 도대체 얼마나 높을까? 2004년 우리나라 의료비 본인 부담율은 43.6%이고, 이 중 절반이 비급여(여기서 비급여란 의료보험이 적용되지 않는 항목을 의미한다. 급여란 건강보험이 적용돼 환자가 전체의 10~50%만 부담하면 되는 항목이다) 본인 부담이다.

2004년 당신이 병원에서 치료를 하고 43만 6천 원을 냈다고 가정하면, 병원은 총 진료비 100만원 중 국민건강보험공단에 따로 56만 4천 원을 청구하고 나머지를 당신에게 받은 것이다. 당신이 낸 43만 6천 원 중 21만 3천 원은 국민건강보험의 적용을 받지 못해 온전히 당신이 부담해야 하는 치료비용이다.

전체 진료비에서 43.6%를 본인이 직접 부담하는 수준은 OECD 국가 중 멕시코 다음으로 높은 수치이다. OECD 국가는 전체 진료비의 10% 내외만을 본인이 부담한다. 상황이 이렇다보니 평생 동안 꼬박 꼬박 보험료를 내고도 돈이 없어 치료를 못 받는 환자들이 늘어나고, 건강보험이 진료비 할인제도에 불과하다는 비판이 나올 수밖에 없다.

본인부담 의료비는 저학력자일수록, 소득이 낮을수록, 육체노동자일수록 지출 규모가 낮다. 진료비 10%를 본인이 부담해야 하는 의료급여 2종 수급자는 본인부담이 없는 1종 수급자에 비하여 의료비 지출이 크게 낮다.

이는 본인부담금이 매우 높고 공공의료의 비중이 낮은 우리나라에서 2종 수급자 등 저소득층이 꼭 필요한 의료조차 제대로 이용하지 못하고 있음을 의미한다. 이와 대조적으로 의료이용에 별 경제적 부담을 못 느끼는 고소득층은 의료를 훨씬 더 많이 이용한다. 소득수준이 높고 교육수준이 높을수록 의료서비스를 많이 소비하는 것으로 나타났다.

4. 의료보험의 ‘비급여’ 항목을 없애는 것이 급선무이다

원래 국민건강보험법은 일상생활의 우연한 질병이나 부상으로 인하여 일시에 고액의 진료비가 소비되어 가계가 파탄되는 것을 방지하기 위하여, 보험원리에 의해 국민들이 평소에 보험료를 내어 기금화 하였다가 보험사고가 발생할 경우 보험 급여를 해 줌으로써 국민 상호간에 위험을 분담하고 의료서비스를 제공하는 사회보장제도이다.

하지만 우리나라의 국민건강보험법은 그 확대과정에서 국가가 주도하여 가입자에게 비교적 높은 본인부담을 시켜 조기에 재정안정을 이루었고, 보장성의 확보보다는 가입자 확대에 치중하는 정책을 만들었기 때문에 시행된 지 십 수 년이 지난 2004년 기준으로 보장율이 61.4%로 주요 선진국들의 실질적인 보장율인 85~90% 수준에 비해 턱없이 낮은 수준에 그치고 있다.

이는 높은 법정본인부담과 함께 비급여 영역이 지나치게 넓기 때문이다. 2007년 기준 우리나라 국민 1인당 의료비는 123만 원 정도이며(2007 OECD 헬스데이터 분석결과), 이는 OECD(경제협력개발기구) 회원국의 절반 수준이다. 그러나 보건의료비 재원의 비율은 사회보장 41.1%, 가계부담 37.7%로 국민건강보험제도를 채택하고 있는 다른 선진국과 비교해 가계 부담이 높은 편인 것으로 나타났다.

여기에 최근 노년층에까지 보편화되고 있는 교정, 임플란트나 피부, 성형 등과 같은 비급여 진료의 경우 진료비 자체를 고스란히 환자가 부담해야 하는 만큼 가계의 실제적인 의료비 진출은 이보다 더 클 것으로 보인다.

입원 부분에서는 병실료 차액, 식대, 선택 진료비 등, 외래로는 초음파 및 각종 검사, 주사료가 전체 비급여 항목 중 높은 비중을 차지하며 중증질환의 발생과 이로 인한 고액진료비는 가계파탄을 초래하고 빈곤층으로 전락하게 하는 주요 원인이 되고 있다.

이러한 이유로 일부에서는 현 국민건강보험을 의료할인쿠폰 역할 수준에 그치고 있다고 폄하하는 경우도 있다. 이 정도로 국민들이 국민건강보험의 의료보장성을 체감하지 못하고 있는 실정이다.

그리고 본인부담비용의 대부분을 차지하는 비급여(비보험)라는 게 꼭 해야 하는 게 아니라서 환자가 마음대로 선택하는 거라면 모르지만, 현실은 전혀 그렇지 않다. 비급여(비보험) 항목에는 주사, 수술, 검사, 초음파, 치료재료 등 질병을 치료하는 데 꼭 필요한 중요한 항목이 포함되어 있으며, 부대비용 또한 병원을 이용하는 환자에게 선택이 아닌 필수이다.

따라서 비 급여에 의한 의료비의 높은 본인 부담은 특히 저소득 계층과 중증질환 계층에게 치명적이다. 저소득층은 경증과 중증을 떠나서 돈이 없거나 아까워서 의료를 제대로 이용하지 못한다.

한국보건사회연구원 조사에 따르면, 소득 수준이 낮을수록 경제적인 어려움 때문에 치료를 포기한 경험이 많은 것으로 나타났다. 보건사회연구원 연구조사에 따르면, 저소득층의 80% 이상이 의료비용이 두려워서 병의원을 이용하지 못한 적이 있었다. 이 때문인지 “저소득층 일수록, 교육 수준이 낮을수록, 주부 혹은 무직일수록” 건강이 안 좋은 것으로 나타난다.

한국에서 질병은 가난으로 가는 통로이며, 이를 자식에게 대물림 하는 통로이다. 병실이 턱없이 부족하여 1, 2인실밖에 갈 수 없는데도, 대학병원 의사가 대부분 선택 진료 의사인데도, 본인 선택이니까 환자에게 다 내라는 사회가 한국이다.

치료에 필요하다고 그래서 건강보험으로 해야 한다고 인정하면서, 재정이 어렵다는 이유로 비급여(비 보험)를 방치하는 것이 한국 정부이다. 정부가 책임을 회피한 딱 그만큼 환자들이 죽음으로 파산으로 내몰리고 있다.

급여 항목이 비 급여 항목으로 둔갑하는 경우도 허다하다. 건강보험심사평가원은 2008년 상반기에 건강보험적용여부의 확인 제도를 통하여 환불토록 결정한 금액이 58억 3천만 원으로, 제도 시행 이후 국민의 진료비에 대한 확인 요청이 매년 지속적으로 증가하고 있다고 밝혔다.

진료비 확인 민원은 2002년 12월 시행이후 매년 증가추세로 6년째인 2008년 상반기에는 12,267건이 접수되어 전년 동기대비 110%의 높은 증가율을 보였으며, 이는 국민의 진료비에 대한 권리의식 증가와 더불어 제도에 대한 다양한 홍보와 언론보도 등에 의한 것으로 추정된다.

환자의 영수증에 기초하여 의료기관으로부터 진료기록부, 검사결과지, 비급여 내역 등을 제출받아 확인결과, 2008년 상반기에 처리된 15,598건 중 46.4%에 해당하는 7,951건(5,829,183천 원)을 과다 본인부담금으로 국민들에게 되돌려주도록 결정하였다.

진료비 환불은 중증질환자가 많은 종합전문병원이 가장 많고, 다음으로 종합병원〉병원〉의원 순으로 나타났다. 환불사유별 현황을 살펴보면, 보험적용대상 진료비를 의료기관에서 보험미적용 처리함으로 인한 환불이 절반이 넘는 3,390,494천원(58.2%)으로 환불 사유 중 가장 많은 비중을 점유하고 있다.

▲ 2005년 열린 ‘암 등 중증질환 무상의료 실시 촉구 결의대회’ (사진=건강사회를위한약사회)

5. 암, 백혈병 등 난치병 환자에서 무상의료가 시행되어야 한다

굳이 저소득층이 아니더라도, 웬만한 소득이나 재산이 없고서는, 가족 중에 돈이 많이 들어가는 난치병 환자가 생기면 당장 가계 파탄을 걱정해야 하는 게 우리 현실이다. 30년이 넘게 보험료를 내고도, 치료비를 마련하려고 피땀 흘려 마련한 보금자리를 팔아야 하는 상황에 내몰리기 쉽다. “죽음에 대한 두려움은 없지만 가족에게 짐만 남기고 떠나게 되는 것이 힘들다”며 치료를 포기하는 가장의 설움은 이미 저소득층에게만 해당하는 일이 아니다.

“10년 넘게 돌보아 온 딸아이의 생명 유지 장치를 떼어 내어야 했던” 한 아버지의 슬픔이, 60평생을 일해 겨우 마련한 아담한 집 한 채를 질병 치료 비용으로 내 놓아야 하는 설움이 매우 드문 일만은 아니다. ‘질병파산’, ‘질병자살’은 이제 흔한 뉴스거리이다.

「위암 환자인 김 모씨는 아내(42)와 두 자녀(중3 딸, 중2 아들)를 생각하면 가슴이 미어져 온다. 요즘 자신에게 주어진 시간이 그리 많이 남아 있지 않음을 느끼고 있는 김씨는 “죽음에 대한 두려움은 없지만 가족에게 짐만 남기고 떠나게 되는 것이 힘들다”고 말했다. 지난해 6월 위암 3기 진단을 받은 김씨는 한 달 뒤 위를 몽땅 잘라내는 수술을 받고, 쌓여만 가는 치료비 때문에 지금은 병원치료를 중단하고 집에서 가족의 간호를 받고 있다.」(국민일보)

2006년 한 국립대학 병원에 입원한 소아 환자는 의료비 1억 3,367만 원 가운데, 6,321만원을 진료비로 냈다. 6,321만 원 중 5,175만원은 비보험(비급여) 진료비였다. 질병으로 소득을 모두 잃은 환자에게 이렇게 많은 비용을 내라는 것은, 돈 없으면 치료를 받지 말라는 말이다.

결국 치료를 포기하든지 아니면, 평생 모은 재산을 질병 치료비로 다 탕진하고 아이들에게 가난을 물려주어야 한다. 살이 썩어 가는 고통보다 병원비가 더 무서웠다는 비정규노동자, 자식에게 부담을 주기 싫다며 죽음을 선택한 치매 노부부, 평생 모은 재산을 치료비로 날려야 하는 중환자들이 한국의 환자 즉 의료소비자의 모습니다.

따라서 국가는 모든 질병에 대한 무상의료는 아니더라도, 가장 소중한 인간의 생명과 직결되고, 치료비가 너무 많이 들어 가족생계가 파탄 날 정도로 의료비가 많이 들어 치료를 포기할 정도의 희귀병과 난치병에 대해서는 인도주의와 최소 복지적 차원에서 무상의료를 보장해야만 한다.

6. 결론에 대신하여 : 의료 영리화, 의료보험 민영화와 비급여 부분의 관계

정부는 2006년부터 고령화 진전에 따른 의료비 증가에 대비하고 국민의 질 높은 의료서비스 요구에 부응하기 위한 방안으로 민간 의료보험 활성화를 제시하고 이를 적극 추진하겠다고 발표했다.

하지만 이는 공적 의료보험의 낮은 보장성을 민간 의료보험의 활성화를 통해 해결하겠다는 발상에 지나지 않는다. 이는 의료 양극화현상을 심화시키고 사회 계층 간 분열을 초래하며, 나아가 공보험의 붕괴를 가져올 것이다.

현재 MB정권이 추진하는 민간의료보험의 주된 상품은 기존 국민의료보험으로 보장되지 않는 비급여 영역에 대한 것이다. 그리고 의료법인과 의료 기술진들은 돈이 되는 비급여 부분을 계속 확대하는 방편으로 의료기술을 개발하고 있다. 즉 의료기술의 혜택이 모든 환자에게 저렴하게 공급되는 의료공공성과는 거리가 멀고 돈 많은 사람들에게 독점적으로 공급되는 의료양극화가 더욱 심화되고 있다.

이렇듯 병원 영리화와 민간의료보험제는 동전의 양면처럼 맞물려 있으며 현 국민건강보험제의 허점을 치고 들어와 종국에는 국민건강보험제 자체를 무너뜨리는 방향으로 나가고 있다. 따라서 진보진영의 대안은 국민건강보험제의 공공성 강화와 제도 개선이며 그것의 당면 목표는 전 질병 및 치료 항목의 의료보험 적용과 난치병의 무상의료화가 되어야 한다.

초음파, MRI, 틀니와 임프란트, 한약 등 서민들이 아프면 그 사용이 불가피한 일상적 치료 항목에 대해 의료보험이 적용된다면, 척박한 한국 사회에서는 사회복지대혁명의 서곡이라고 평가받을 만하지 않겠는가.

‘공적 의료비 분납제’도 고민해보자. ‘의료비 분납 제’란 환자가 고가의 의료비를 한 번에 지불하기 부담스럽거나 당장 돈이 없을 경우 우선적으로 10%의 계약금만 납부하고 나머지 금액은 분납해서 낼 수 있도록 지원해 주는 프로그램이다.

현재는 ‘하나 N라이프 케어론’을 이용해 제휴 병원에서 진료를 보면 100만 원 이상 비급여 진료비에 대해 일부 금액만 지불하고 나머지는 환자의 편의에 따라 분납이 가능하다. 예를 들어 환자가 ‘하나 N라이프 케어 카드’ 서비스를 이용해 200만 원이 드는 임프란트 시술을 받고자 한다면, 우선적으로 20만 원의 신청금을 지급하고 나머지 180만원은 최대 10개월까지 이자 없이 분납 하면 된다.

실제로 외국사례를 통해 보면 이 의료비분납프로그램을 실시할 경우 환자의 치료 동의률이 84%로 높게 나타났고, 미수금 역시 1/10로 줄어든 것으로 나타났다. 따라서 치료비가 많이 드는 저소득 환자들의 경우, 사적인 의료서비스 프로그램이 아니라 국민보험공단의 지급 보증 하에 의료비를 분납할 수 있는 공적인 제도를 도입하여(대학교 등록금 후불제 식으로) 경제 공황기의 민생고에 더해 질병과 치료비 때문에 고귀한 생명의 치명적인 손상을 최소화하는 것도 의료제도 개선 중의 하나이다.