미국 오바마 대통령이 취임 이후 가장 역점을 기울여 온 의료개혁법안에 대한 서명이 마침내 이루어졌다. 일부 언론에서는 ‘100년만의 전국민 의료보장을 실현’한 오바마는 ‘미국 사회보장의 새로운 장’을 열며 이미 ‘프랭클린 루즈벨트, 린든 존슨’의 반열에 올랐다는 평가까지 나오고 있다.

이번 법안 통과가 더욱 돋보인 것은 2009년 12월 의료개혁 법안 상원 통과 직후 이루어진 매사추세츠 상원의원 보궐선거에서 민주당이 어이없게 무너지며 고사 직전에 몰렸던 의료개혁 법안을, 대통령 오바마와 미국 민주당이 정치적 명운을 걸고 갖은 꾀를 내고, 온 힘을 다해 극적으로 통과시켰다는 점 때문이다.

이 과정에서 오바마는 과거 지지자의 마음을 얻었고 ‘믿을 수 있는 희망’의 실체를 보여주었다. 또한 백악관과 민주당이 이후 예정된 금융개혁과 에너지 문제에 있어 자신감을 얻었고 탄력을 받고 있는 게 사실이다. 이에 대한 중간 평가는 11월 선거에서, 잠정적 평가는 2012년에 내려질 것이다.

지난 1월 매사추세츠주 선거 패배 이후 오바마의 행보는 2009년과 달랐다. 2009년 의료개혁 논의를 의회에 일임하고 관망한 채 공화당과의 타협에 적극적이었고, 그래서 경쟁형 공적건강보험(public option)마저 포기할 수 있다고 이야기하며 지지자를 실망시키던 그가 아니었다.

▲대중토론 중인 오바마 대통령.

오바마, 끝장토론과 선동을 서슴지 않다

백악관에 상하원 공화당 지도부를 불러 의료개혁 합의안 도출을 위한 ‘끝장 토론회’ 수준의 논의를 벌이며 양당 합의안 도출을 위해 최선을 다하는 모습을 보여주는 한편, 대중 앞에 직접 나서며 특유의 열정적 연설을 통한 ‘선동’도 서슴지 않았다.

의료개혁은 한시도 늦출 수 없는 국가적 대사이기에 가족을 만나, 친구를 만나, 이웃을 만나 의료개혁의 필요성을 적극적으로 설득하고, 지역 의원들에게 전화하고 찾아가 의료개혁에 찬성하도록 압박할 것을 ‘지시’한 것만 수 차례고, 이러한 모습은 공중파와 인터넷을 통해 여지없이 퍼져나갔다.

이러한 모습을 정치적 문화와 맥락이 다르지만 우리네 정치에 한번 빗대어 보자. 이명박 대통령이 4대강과 세종시 문제를 놓고 서울, 경기, 대전, 대구, 부산, 광주를 돌아다니며 대중을 상대로 세종시 법안 수정의 당위성을 역설하고, 지지자들에게 지인들을 설득하고, 소속 국회의원에게 전화하고 찾아가 설득하라고 추동하는 모습을.

예시가 불쾌(?)한 분들을 위해서 정반대의 사례도 들어보겠다. 한 번, 고 노무현 대통령이 국가보안법 폐지와 사학법 개정을 놓고 똑 같은 행보를 벌이는 모습을 상상해보시라. 정국이 요동쳤을 것이고, 결과에 상관없이 만만치 않은 후폭풍이 몰아쳤을 것이다.

미국이라고 크게 다르지는 않은 것 같다. 우리네 시각으로는 이번 의료개혁 법안 통과가 미국 국민들의 압도적인 지지를 받을 것이라 생각하는 게 일반적이지만 실상은 그렇지 않다. 법안 통과 직후 이루어진 워싱턴포스트와 abc 방송 여론조사 결과를 보면 지지 46%, 반대 49%로 반대여론이 더 높다.

이번 의료개혁에 대한 보수파의 반발, 이미 만족스러운 의료보장 수혜를 누리고 있지만 더 많은 세금부담과 보험료 지출을 감내해야 하는 중산층 이상 상위 계층의 불만과 불안, 법안 통과를 위한 무리수가 그 원인이다.

중산층은 개혁 반대

정상적인 절차에 따를 경우, 이미 통과된 상·하원 개별 법률을 조정 통합하기 위한 논의기구(conference)에서 새로운 합의안을 도출하고 이를 다시 상하원 표결에 붙여야 했다. 그런데 지난 1월 매사추세츠주 패배로 인해 민주당이 상원 표결에서 공화당이 행사할 필리버스터를 저지할 방법이 없어지면서 정상적인 과정을 통한 법안 통과 자체가 불가능해졌고, 오바마와 민주당은 심각한 국면에 봉착하게 된 것이다.

의료개혁의 좌초와 함께 오바마와 민주당의 위기가 현실화되는 듯했다. 결국 편법이 동원되었는데, 상원의 재표결 과정을 우회하기 위해 이미 상원에서 의결된 법안 그대로 하원에서 통과시켜 곧바로 대통령 서명 절차로 넘어가는 ‘꼼수’를 부린 것이다.

문제는 상원 법안에 불만을 가진 하원 민주당 의원들의 동의를 구하는 게 쉽지 않았다는 점이다. 이를 해결하기 위해 하원의 의견이 반영된 의료개혁 수정법안을 별도로 발의하여 통과시키되, 상원의 필리버스터 적용을 받지 않는 예외적 조치인 ‘조정(reconciliation)’ 조건을 달아 상원으로 넘기는 방식을 채택했다.

‘조정’ 법안의 경우 상원 표결에서 단순 과반수 이상의 찬성을 얻으면 통과가 가능하기에 민주당 상원 지도부의 처리 약속을 믿고 민주당 하원 의원들이 동의를 해 주었기에 가능했던 방식이다.

이 과정이 결코 쉽지는 않았다. 우리의 경우와 비교해보면 본회의장에서 물리적 충돌만 없었지 ‘국가보안법 폐지’ 같은 첨예한 쟁점 사항을 다수당의 힘으로 날치기 한 것과 진배없는 꼴이다.

이미 공화당은 반대가 우세한 여론을 등에 없고 11월 중간선거 승리를 장담하고 있다. 반면 민주당은 오해의 불식과 의료개혁의 실질적 수혜자들의 지지를 통해 승리가 가능하다는 판단을 하고 있다.

여기에 더해 50%에 달하는 반대 여론 중 10%(반대여론의 20%)는 당장 우리나라의 국민건강보험제도와 같은 ‘전국민 단일 공적 건강보험'(single-payer system)을 도입해야한다는 급진파들의 불만 여론이 반영된 결과이기에 선거 국면에서는 결국 ‘내 표’라는 계산을 깔고 있다.

10여 개가 넘는 공화당 소속 주지사들이 민간의료보험 의무구입을 강제한 조항에 위헌소송을 걸겠다며 으르렁거리고 있고, 오바마를 미국을 망가뜨린 주범으로 지목하며 보수파들이 강하게 결집하고 있다. 양당 간 골이 깊어지는 것을 넘어 미국사회의 균열이 심각해지고 있는 양상이다.

이번 법은 민간의료보험 의무화

이번에 통과된 의료개혁 법안의 핵심은 모든 미국 시민권자들에게 민간의료보험 구입을 의무화하는 방식으로 전국민 의료보장제도를 실현하는 데 있다.(물론, 기존 공적인 의료보장제도의 수혜자들 즉 메디케어 가입자, 메디케이드 가입자, 공무원과 퇴역군인은 기존 의료보장제도를 지속적으로 적용받는다)

이러한 의무 구입을 원활하게 하기 위해 50인 이상 직원을 고용하는 사업자는 의무적으로 직원과 가족에 대해 민간건강보험을 구입해 주어야 한다. 이행하지 못할 경우 개인과 사업자 모두 일정액의 벌금을 물어야 한다.

건강보험 구입이 어려운 저소득층을 위해 의료부조 제도인 메디케이드 가입 자격을 확대하고, 우리나라 차상위계층에 해당하는 사람들의 건강보험 구입을 보조하기 위해 건강보험료와 의료비에 대한 세액공제 제도도 마련해 놓고 있다.

민간의료 보험회사들이 가입자들이 갖고 있는 질병을 이유로 가입을 거절하지 못하게 하였고, 급여 거절도 못하도록 명시하였다. 건강보험료도 일정 수준 이상 인상하지 못하도록 하였으며, 보험료 수입의 최소 80%를 가입자 건강보험 급여에 사용하도록 하여 보험회사의 과도한 이윤 챙기기에 제동을 걸었다.

향후 10년간 9천억 달러에 이르는 추가 소요 재원은 기본적으로 각종 세금인상, 증세를 통해 마련되며, 기존 정부지출 비용의 효율화를 통해 재원을 보충하는 계획이 담겨있다.

이번에 통과된 법안이 완전히 발효되는 2014년 1월 1일 이후에는 현재 4천5백만 명에 달하는 무보험자 중 3천2백만 명이 건강보험을 갖게 될 것이고, 지금의 민간의료 보험회사들이 행하는 가입 거절, 지급 거절 행위로 인한 고통이 상당 부분 해소될 것으로 보인다.

민간보험회사가 성패 관건

문제는 돈이다. 기존의 비효율적이고 낭비적인 민간의료시스템의 가입자·이용자는 대거 늘어나는 반면, 여기에 소요될 돈을 조달하고 공급해야 하는 보험회사들의 행위에는 이전과 다른 강력한 통제가 수반되기 때문에 민간의료보험회사들은 엄청난 부담을 떠안을 수밖에 없다.

보험회사들이 제대로 대처하지 못할 경우, 효율적이고 효과적인 의료행위가 보다 보편화되고 행정적 처리과정이 개선되지 않을 경우 여기저기서 문제가 나타날 수밖에 없을 듯싶다.

아무리 미국이라지만 엄청난 재정적자와 경기 불황 속에서 무한정 돈을 집어넣을 수 있는 것도 아니고, 추가적인 정부 재정지출이 필요하다는 사실 자체가 오바마 의료개혁의 실패로 연결될 수 있는 문제이기에 상황이 그리 간단치 않다.

이미 오바마와 의료개혁을 지지했던 풀뿌리 조직들, 기존 민간보험회사의 횡포에 반감을 갖고 있는 많은 이들 그리고 언론이 민간보험회사의 행보를 주목하고 있기에 앞으로도 의료개혁을 둘러싼 논란과 갈등은 계속될 것으로 보인다. 2010년 의료개혁법안 통과가 의료개혁의 완성이나 도약이 아니라 단지 새로운 의료제도를 향한 지난한 과정의 첫걸음에 불과한 이유가 여기에 있다고 생각된다.

짚어봐야 할 문제가 하나 더 있다. ‘지난 100년 간 한 번도 전국민 의료보장을 지향하는 법안이 하원이나 상원 본회의 의결 단계의 문턱을 넘어보지 못했던 미국에서, 여전히 문제가 많고 불완전한 법안이라지만 전국민 의료보장을 지향하고 강력한 민간의료보험 통제를 허용하는 법안이 최종 통과될 수 있었던 배경과 원인은 무엇인가?’라는 질문이다.

멀리 타국의 단순 관전자 입장에서 제대로 답할 수 있는 문제는 결코 아니다. 하지만 2008년 선거 초기부터 관심 있게 지켜본 관전자 입장에서 개연성 있는 배경 몇 가지는 거칠게나마 지적할 수 있을 듯싶다.

법안 통과의 배경

첫째, 기존 미국의 비효율적인 의료제도의 폐혜다. 개인과 국가 모두가 감당하기 어려운 높은 의료비 때문에 새로운 변화는 불가피했다. 1년에 2조 3천억 달러가 넘는 국민의료비 규모는 물론이거니와 아주 빠른 속도로 증가하고 있어 지속가능성에 심각한 의문이 제기되고 있기 때문이다.

마이클 무어의 <식코>에 잘 묘사된 것처럼 이윤 추구에 몰두한 민간의료보험의 지나친 폐혜에 신물이 난 국민들 하나하나가 의료개혁의 동력이었고, 필요성을 입증하는 산 증인들이었다.

둘째, 모순된 의료제도를 개혁하고자 하는 조직된 대중의 힘이다. 미국 실정에 비추어보면 ‘동원된 대중의 힘’이라는 표현이 더 적절할지도 모르겠다. ‘Move-on, Healthcare for America, Now!’로 대표되는 오바마 당선과 의료개혁에 앞장섰던 풀뿌리 조직들과 이들을 지지 후원한 수많은 이들이 당사자들이다.

풀뿌리 조직들은 지속적으로 회원과 참여단체를 모집했고, 후원금을 모금하며 적극적인 홍보와 설득을 펼쳐나갔다. 지인들을 설득하고 의원들에게 전화, 메일, 팩스, 방문을 통해 압박하며, 자신들이 의도하는 방향으로 법안이 작성되고 통과되도록 영향력을 행사했다.

보험회사가 막대한 로비자금과 쟁쟁한 로비스트로 대응한 반면 수많은 민초들이 ‘표’를 무기로 무수한 발품을 팔며 행동했고, 푼돈을 모아 자금을 조달하며 맞선 결과를 우리가 지켜보고 있는 것이다.

민초들의 발품, 표, 푼돈이 개혁의 힘

셋째, 보다 개량적이고, 현실적이며, 시장 지향적 대안의 채택이다. 국가 개입의 확대에 반감이 높고, 연방정부가 운영하는 전국민건강보장제도 도입이 ‘사회주의 의료(socialized medicine)’, ‘나치즘의 부활‘로 낙인찍힌 미국 담론 시장에 전국민의료보장을 지지하는 옹호자들이 내놓은 대안적 가치는 ’경쟁(competition)‘과 ’선택(choice)‘ 이었다.

사회주의 의료를 도입하려 한다는 공화당과 보수파의 공세에 ’평등‘으로 맞선 것이 아니라, 미국적 가치에 보다 부합하는 ’경쟁 활성화와 선택의 확대‘로 맞섰다. 미국의 그 유명한 반독점법(Antitrust Law)에도 적용을 받지 않는 건강보험시장의 독과점을 해소하기 위해서는 경쟁을 촉진하고 소비자의 선택을 확대할 필요가 있으며, 이를 실현하기 위한 수단으로 경쟁형 공적건강보험의 신설과 정부의 적극적인 시장개입이 필요하다는 주장이 핵심이었다.

이러한 담론은 Jacob Hacker 교수가(현 예일대)가 2007년 1월 미국 경제정책연구소(Economic Policy Institute)를 통해 발표한 ’Health care for America’에 뿌리를 두고 있다.

이후 민주당 대통령 경선후보 힐러리 클린턴이 Hacker의 주장을 적극적으로 받아들이는 과정에서 본격적인 주목을 받기 시작했다. Hacker의 주장을 핵심 정책으로 내세운 힐러리가 1993년 클린턴 의료개혁의 실패를 반복하지 않을 모든 국민을 위한 현실 가능한 설득력 있는 대안과 경륜을 갖춘 최적의 후보로 자신을 내세우면서 미국 의료개혁 방안을 둘러싼 첨예한 쟁점으로 부상하게 된다.

그리고 2008년 민주당 대통령후보 경선 당시 이러한 힐러리의 공약을 ‘기회주의’라며 비판하던 오바마도 대통령 후보에 등극한 이후에는 조용히 이를 수용하면서 민주당의 공식 입장으로 정리되어 오늘에 이르게 된 것이다.

논란의 여지가 있는 대목이기는 하지만 기존의 민간의료보험시스템을 인정하면서 경쟁형 공적건강보험의 신설을 통해 경쟁을 촉진하면서 문제점을 보완하고 개선하겠다는 주장이 담론 시장에서 일정한 영향력을 발휘했던 것만큼은 부정하기 어려워 보인다.

의료 담론의 ‘미국화’

넷째, 2008년 대통령 오바마의 당선과 민주당의 상·하원 다수 의석 점유이다. 특히 상원에서 민주당 의원을 포함한 민주계 의석 60석 확보가 무엇보다 중요했다.

아무리 조직된 대중의 요구가 강렬하고 설득력 있는 대안을 제시한들 민간의료보험회사의 요구와 이해에 충직한 공화당이 특히 전체 상원의석 100석 중 41석 이상을 점유할 경우 필리버스터를 통한 방해로 인해 어떠한 개혁 법안 통과도 불가능하기 때문이다. 2008년이라는 특수한 정치적 시·공간이 만들어준 기회의 덕을 본 것이라고밖에 볼 수 없는 대목이다.

다섯째, 타협이다. 민주당이 다수당을 점유하고 있었지만 이해관계가 다르고, 지지기반이 다른 의원들의 요구를 조정하고, 보험회사 이해의 대변자를 자처하는 일부 민주당 의원들의 찬성을 얻어 내는 과정에서 ‘타협’은 불가피했다. 아마도 경쟁형 공적건강보험을 계속 고집했다면 통과는 불가능했을 것이다.

물론 이러한 타협에 대한 비판과 반론도 만만치 않았고, 2009년 12월 크리스마스 이브 상원 법안 최종 통과 이후 민주당 리버럴들의 오바마에 대한 불신과 불만은 장난이 아니었다. 이러한 내용이라면 차라리 안 하니만 못하다는 주장도 일각에서 제기되었다.

그런데 민주당이, 고인이 된 에드워드 케네디의 자리를 놓고 벌인 상원의원 보궐선거에 패배하면서, 고사될 운명에 처한 의료개혁 법안을 살려야 된다는 명분과 오바마와 민주당의 적극적 행보로 이에 대한 비판의 여지가 사라져 버린 탓에 ‘타협’에 대한 논쟁과 평가는 역사의 몫으로 넘어간 듯하다. 앞으로 전개될 의료개혁의 행보와 미국의 역사가 그 결과를 좌우할 것이다.

오바마의 ‘우리’에 대한 신뢰

오바마 의료개혁이 현실에 성공적으로 정착하기 위해 넘어야 할 산은 많고, 골짜기는 깊다. 지난 21일 하원에서 이루어진 의료개혁 법안 통과 직후 오바마가 한 이야기가 있다.

‘우리는 위기에 처했을 때, 위기에 움츠러들지 않고 그것을 극복해왔다.’, ‘우리는 미래를 두려워하지 않고, 미래를 만들어왔다.’ 여기서 ‘우리’란 미국인과 그들이 만들어 온 미국의 역사를 말하는 것으로 보인다.

비록 수사일망정 그들이 갖고 있는 우리에 대한 ‘자부심’이 부럽고, 그들의 ‘복원력’에 기대를 걸어보지만, 한편으로는 ‘우려’를 거두기 어렵다. 하지만 2010년 오바마 의료개혁이 미국 보건의료제도의 물줄기를 돌려놓은 역사적 성과인 것만은 분명하다. 앞으로 상당한 사람들이 그 권리를 향유하게 될 것이다.

그 동안 2010년 미국 의료개혁을 위해 고생한 모든 이들과 보다 밝고 건강한 미래를 위해 결의를 다지고 있는 많은 이들에게 앞서 인용한 오바마 연설의 마지막 한 마디를 한 번 더 전해주고 싶다. ‘신의 은총이 그대에게 함께 하기를(God bless you)’.